Solicitud de Asistencia Financiera
Instrucciones para completar este formulario

Por favor, complete este formulario y envíe toda la documentación necesaria a la unidad de Intermountain donde recibió o planea recibir la atención, con el fin de procesarla. Si los pacientes no completan el proceso de aplicación, es posible que se les niegue la asistencia financiera.

   Después de completar el formulario, por favor envíe la siguiente documentación:
   1. Copias de su declaración federal de impuestos junto con todos sus formularios, incluyendo los W-2
   2. Comprobantes de ingresos del hogar (por ejemplo, los volantes de pago) de los dos últimos períodos


Si los pacientes son potencialmente candidatos para programas como Medicaid pero deciden no aplicar a ellos, es posible que no reciban asistencia financiera.

Si usted no tiene un número de PIN o necesita ayuda para llenar este formulario, póngase en contacto con el Departamento de Asistencia Financiera al 1-800-442-1128 .